KARTA A

Lp.	Wniosek o wydanie decyzji, wniosek o udzielenie wskazań lokalizacyjnych, wniosek o ustalenie programu dostosowawczego
1	Numer wpisu
2	Zakres przedmiotowy wniosku
3	Znak sprawy
4	Data złożenia
5	Dane wnioskodawcy (imię i nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej, siedziba, adres, REGON)
6	Wyszczególnienie załączników do wniosku
7	Nazwa organu - adresata wniosku
8	Miejsce przechowywania (nazwa instytucji, nazwa komórki organizacyjnej, numer pokoju, numer telefonu kontaktowego)
9	Informacja o sposobie zakończenia postępowania (numer wpisu w wykazie decyzji lub postanowień)
10	Zastrzeżenia dotyczące udostępniania informacji
11	Numery innych kart w wykazie, dotyczących wnioskodawcy
12	Uwagi